Disputas de Facturas Médicas

Paso 1 — Solicite una factura detallada

Una factura "resumen" que muestra solo una cantidad total adeudada no es suficiente para disputar. Solicite una factura detallada que muestre cada servicio, cada código CPT o de procedimiento, cada cargo, y cada ajuste. Los proveedores deben proporcionar facturas detalladas a solicitud. Incluya:

• Fechas de servicio
• Descripción de cada servicio
• Códigos de facturación (CPT para procedimientos, ICD-10 para diagnósticos, códigos de ingresos)
• Monto del cargo
• Pago o ajuste del seguro
• Responsabilidad del paciente

Paso 2 — Obtenga su Explicación de Beneficios (EOB)

Su aseguradora envía un EOB por cada reclamo. El EOB muestra lo que el proveedor facturó, lo que la aseguradora pagó (o se negó a pagar y por qué), y cuál es su responsabilidad. No confunda el EOB con una factura — los EOB generalmente dicen "ESTO NO ES UNA FACTURA."

Si no puede encontrar un EOB, inicie sesión en el portal de su aseguradora o llame a servicios de miembros. Los EOB generalmente están disponibles en línea pocos días después del procesamiento del reclamo.

Paso 3 — Compare e identifique discrepancias

Referencie cruzada la factura detallada contra el EOB. Busque:

• Servicios que no recibió — el error más común
• Cargos duplicados — el mismo servicio facturado dos veces
• Upcoding — un código más complejo (y caro) que el servicio realmente realizado
• Unbundling — cobrar por separado por servicios que deberían agruparse en un solo código
• Tarifa incorrecta — cargos que no coinciden con el contrato de la aseguradora con un proveedor de la red
• Facturación fuera de la red en servicios de la red — a menudo una violación de la Ley de Sin Sorpresas
• Facturación de saldo — el proveedor cobrándole la diferencia entre su cargo y el monto permitido por la aseguradora, cuando no deberían
• Errores de coordinación de beneficios — si tiene dos aseguradoras, una puede no haber sido facturada

La Ley de Sin Sorpresas

Vigente desde el 1 de enero de 2022, la Ley de Sin Sorpresas protege a los pacientes de facturas inesperadas fuera de la red en varios escenarios:

• Servicios de emergencia — no puede ser facturado por saldo por atención de emergencia, incluso si el proveedor de emergencia está fuera de la red
• Proveedores fuera de la red en instalaciones de la red — generalmente no puede ser facturado por saldo por proveedores auxiliares (anestesiólogos, radiólogos, patólogos, hospitalistas) cuando está en un hospital o centro quirúrgico de la red
• Servicios de ambulancia aérea — facturación de saldo prohibida

Si cree que fue facturado por saldo incorrectamente, presente una queja con el Centro de Ayuda de CMS sobre Sin Sorpresas al 1-800-985-3059 o en cms.gov/nosurprises.

Auto-pago y asistencia financiera

Si no tiene seguro o la factura es por un servicio no cubierto:

Asistencia financiera 501(r) (hospitales sin fines de lucro)

Todos los hospitales sin fines de lucro 501(c)(3) deben mantener una política escrita de asistencia financiera, evaluar a los pacientes para elegibilidad, y limitar los cargos a los pacientes que califican. Muchos hospitales ofrecen atención 100% gratuita para pacientes por debajo de umbrales de ingresos específicos (típicamente 200-400% del nivel federal de pobreza). Pida la solicitud de asistencia financiera — están obligados a tener una.

Descuento de auto-pago

Si no tiene seguro o paga de su bolsillo, pida el descuento de auto-pago o la tarifa de pago en efectivo. Típicamente es 30-70% más baja que la tarifa del maestro de cargos.

Plan de pago

La mayoría de los proveedores ofrecen planes de pago sin interés. Negocie uno antes de que la deuda sea enviada a cobros.

Negociar a la baja

Las facturas grandes a menudo pueden negociarse. Comience pidiendo la tarifa de asistencia financiera o la tarifa de Medicare por el mismo servicio. Explique su situación por escrito. Los proveedores a menudo reducen facturas significativamente para pacientes que lo piden.

Estructura de muestra de carta de disputa

Una carta de disputa de facturación médica generalmente incluye:

1. Nombre del paciente, número de cuenta, fecha de servicio
2. Cargos disputados específicos (por código y fecha)
3. Base para la disputa (servicio no recibido, duplicado, upcoding, Ley de Sin Sorpresas, etc.)
4. Documentación de apoyo (EOB, declaraciones anteriores, registros médicos)
5. Solicitud de facturación corregida
6. Declaración de que disputa la deuda y no está admitiendo responsabilidad
7. Solicitud de que la deuda no sea reportada a agencias de crédito durante la disputa

Envíe por correo certificado con acuse de recibo. Guarde copias de todo.

Deuda médica en su reporte de crédito

Las reglas recientes han cambiado cómo la deuda médica afecta el crédito:

• La deuda médica pagada ya no aparece en los reportes de crédito
• La deuda médica impaga no aparece durante el primer año después de ir a cobros
• La deuda médica bajo $500 no aparece en los reportes de crédito
• Las reglas adicionales de la CFPB propuestas o finalizadas han limitado aún más el reporte de deuda médica

Si la deuda médica aparece en su reporte de crédito en violación de estas reglas, dispútela bajo la Ley de Reporte Justo de Crédito (FCRA).

Facturas hospitalarias y cobertura retroactiva de Medicaid

Si recibió atención de emergencia y no tenía seguro pero puede haber calificado para Medicaid, aplique para cobertura retroactiva de Medicaid. Medicaid de Illinois puede cubrir facturas médicas hasta tres meses antes de la fecha de solicitud si era elegible durante ese período. Pídale a la oficina de asistencia financiera del hospital ayuda con la solicitud de Medicaid — tienen incentivo para ayudarle a calificar.

Ayuda gratuita

• Centro de Ayuda de CMS sobre Sin Sorpresas — 1-800-985-3059
• Fiscal General de Illinois — Oficina de Atención Médica — 877-305-5145
• Patient Advocate Foundation — patientadvocate.org
• Dollar For — ayuda a navegar programas de asistencia financiera hospitalaria. dollarfor.org
• Legal Aid Chicago — Salud y Discapacidad — 312-341-1070